DSM Handboek

Mei 2014 verscheen de nieuwe editie van het DSM handboek, de DSM-V. Er is ontzaglijk veel over te doen geweest want het handboek - in feite een classificatiesysteem - is enigermate controversieel geworden.

Hieronder een stuk van de hand van Bert Verhoef over de DSM-V en het DSM-systeem van classificatie, zoals het verscheen in de Volkskrant van 13 mei 2014.

Classificatie zondebok van psychiatrie

Hechte banden, veel diagnoses; Amerikaanse psychiatrievereniging heeft schijn tegen.

Breed bekritiseerd en toch onmisbaar: het DSM-classificatiesysteem voor de psychiatrie. Bert Verhoef ziet niets beters dan deze zondebok in de zielezorg.

Het nieuwe classificatiehandboek met alle psychiatrische stoornissen, de DSM-5, mag op de brandstapel, vinden critici. DSM staat voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, het wereldwijd gehanteerde classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen.

Een beter alternatief is er alleen niet. Een groter probleem dan de DSM zelf zijn de loze beloftes over 'echte'neurobiologisch gefundeerde classificaties en de manier waarop de DSM wordt gebruikt.

Oud-president Bill Clinton mocht in San Francisco de lancering van de langverwachte DSM-5 inleiden. De keuze voor Clinton. als symbool van gezag, was niet toevallig. De DSM-5, uitgegeven door de Amerikaanse psychiatrievereniging, ligt al maanden zwaar onder vuur. Kritiek op de DSM en de academische psychiatrie is niet nieuw, maar nu opvallend fel en wijdverspreid. De beschuldigingen zijn: het handboek is niet wetenschappelijk (mist betrouwbare biologische informatie) en medicaliseert een ratjetoe een menselijk ongemak, van verlegenheid tot bedplassen en rusteloze benen.

De Amerikaanse psychiatrievereniging heeft de schijn inderdaad tegen. Banden met de farmaceutische industrie zijn nog altijd hecht, de nieuwe editie van het handboek vormt straks de belangrijskte inkomstenbron voor de vereniging, diagnoses zoals ADHD en autisme rijzen de pan uit en er is toenemende publieke verontwaardiging over het enorme medicatiegebruik van kinderen en volwassenen.

Het is dan ook niet vreemd dat een nieuwe diagnose zoals 'milde cognitieve stoornis'en het verwijderen van 'rouw'als exclusiecriterium voor depressie met veel argwaan zijn ontvangen. Het voedt verdenkingen op het onbegrensd ziek noemen van ouderdom of verdriet en het vergroten van de markt voor psychofarmaca. Aan de andere kant is het totaal aantal storonissen minder dan in de vorige versie, het syndroom van Asperger verdwijnt bijvoorbeeld, en de drempel voor sommige stoornissen gaat omhoog.

Maar er is meer aan de hand dan een slecht handboek van kwaadwillige Amerikaanse psychiatrie. Het belang van een DSM-diagnose gaat voorbij de spreekkamer. Het is een ankerpunt in een netwerk van bureaucratische krachten. Vergoedingen van de verzekering, budget voor zorginstellingen, toegang tot speciaal onderwijs en ander zorgbeleid draait in de GGZ allemaal om die ene DSM-diagnose. De precieze inhoud van een DSM-categorie is ondergeschikt aan veelal financiële belangen.

Bovendien leidt het marktsysteem, waarin patiënten consumenten zijn en artsen klantvriendelijk aan hun productie moeten denken, niet alleen tot hogere zorgkosten maar ook tot meer diagnoses en behandelingen. De medische beroepsethiek verschuift van het Hippocratische 'niet-schaden'naar klantvriendelijkheid en productie, met alle medicaliserende gevolgen van dien,

Dan het tweedeveelgehoorde verwijt, veelal vanuit de psychiatrie zelf: de DSM-5 is niet wetenschappelijk Hiermee wordt bedoeld dat diagnoses met de DSM-5 nog steeds op basis van gedrag en uiterlijke (subjctieve) kenmerken worden gesteld, en niet op basis van (objectieve) biologische informatie. Toen het DSM-5 project begon, was dat wel de bedoeling. De beloftes van een complete 'paradigmaverandering' met een op genetische en nadere neurobiologische data gebaseerd classificatiesysteem waren hoopgevend.

Wordt de psychiatrie dan eindelijk een serieuze medische discipline? Nee. Meer dan drie decennia neurowetenschappelijk onderzoek heeft nog niet één bruikbare biomarker opgeleverd voor het stellen van een diagnose of het voorspellen van de werkzaamheid van een behandeling. Desillusie alom.

Betekent dat het einde van een biologisch georiënteerde psychiatrie? Integendeel. Ondanks de magere resultaten floreert de neurowetenschap in de psychiatrie als nooit tevoren. Alternatieve onderzoeksprogramma's, zoals het op symptomen gebaseerde Research Domain Criteria (RDoC) of onderzoek naar neuronale netwerken en breinontwikkeling staan te dringen om het stokje (lees: subsidie voor onderzoek) van de DSM over te nemen. Weer zijn de beloftes van toekomstige wetenschappelijke doorbraken groot. Betere medicijnen en objectieve diagnoses liggen zogenaamd voor het oprapen. Dit is valse hoop. Psychiatrische aandoeningen zijn notoir grillig en afhankelijk van sociale en culturele factoren. Het is niet vreemd dat biologisch onderzoek weinig oplevert.

De DSM-5 is een welkome zondebok geworden voor allerhande kritiek op de psychiatrie. Grote teleurstellingen over niet uitgekomen neurowetenschappelijke beloftes, publieke verontwaardiging over stijgend medicijngebruik, incestueuze relaties tussen Big Pharma en de academische psychiatrie, medicijnen die niet of nauwelijks beter werken dan placebo. De DSM-5 krijgt het op zijn bord. Intussen blijft de academische psychiatrie krampachtig op zoek naar bewijs voor de aanname dat psychiatrische ziektes hersenziektes zijn.

Grootspraak en eenzijdige verklaringsmodellen doen geen goed. De psychiatrie past bescheidenheid en ruimte voor verschillende verklaringen voor psychisch leed. Een DSM-diagnose - vaak niet meer dan een aantal eigenschappen die psychisch lijden en beperkingen veroorzaken - is een grof kader. Daarbinnen is ruimte voor de uniekheid van elke patiënt. Laten we dat zo houden.

Berend Verhoeff is psychiater/promovendus.

Diagnoses

Dit stuk van de heer Verhoeff is het meest zinnige wat ik de laatste tijd gelezen heb over de DSM-V. Er valt weinig aan toe te voegen want het is behoorlijk compleet. Behalve dan mijn stokpaardjes:

- Overbehandeling en verkeerde behandeling van psychiatrische en psychologische aandoeningen schaadt de psychische gezondheid van de cliënt.

- Psychiatrische diagnoses, terecht of onterecht gesteld, draag je je hele leven met je mee; het zijn niet van die tijdelijke stickertjes en ze hebben een grote impact.