In wezen niet gestoord

Wie wel eens zelf in het ziekenhuis heeft gelegen of naasten heeft bezocht die daar lagen, weet hoe absurd het kan voelen wanneer je persoon gereduceerd wordt tot je lijf, een ziekte tot je lichaam met dat ene defect. Hoe vervreemdend het is al die medici aan dat bed te hebben die slechts aandacht geven aan het defect en hoe dat te verhelpen, en je vertellen dat als dat verholpen is, je weer de oude zult zijn en nog járen meekunt. Alsof dat alles is, en zaligmakend.

In veel psychiatrische instellingen en organisaties is deze ervaring in de kern nog steeds niet anders. De cliënt is een patiënt is ziek en heeft een defect en dat defect behoeft dus genezing. Linksom of rechtsom. We plakken er een label op - depressiviteit, adhd, schizofrenie, autisme, borderline, passief-agressief - en dan maar spuiten, slikken, opsluiten en genezen (of niet, natuurlijk). Geen of weinig aandacht voor de psycho-sociale context, weinig aandacht voor de systemen van herkomst. De mens gereduceert tot waarmee hij worstelt.

Wie is van hout?

In dit verband is het interessant te lezen wat Jan Foudraine, een in zijn tijd bekend alternatief psychiater, werkend en denkend in de lijn van RD Liaing en Timothy O'Leary (van de Roos van Leary), alledrie verguisd en geprezen, decennia geleden schreef in Wie is van hout?

'Hoe abstract al die filosofische beschouwingen over de ontmoeting met de 'geestesgestoorde mens' soms ook waren, hoe weinig kennis de groep assistenten ook had van zichzelf en met hoeveel vallen en opstaan er in de psychotherapeutische relaties werd gewerkt, er bleef een lijn die niet was mis te verstaan. De ontmoeting van twee mensen en wat zich in het veld tussen hen beiden gaat ontplooien, werd mij gepresenteerd als de in wezen enige vorm van zinvol handelen van een psychiater.

Gedurende deze periode werd ik belast met de zorg voor een man die kennelijk van hand tot hand was gegaan. Een assistent had deze uiterst angstige, in dwangmatige rituelen verstrikte student op enthousiaste wijze 'orthopedagogisch' aangepakt. Van achter zijn bureau wees hij de cliënt voortdurend op de wijze waarop deze zijn 'verantwoordelijkheid' trachtte te ontduiken. Wat wist mijn collega van zijn eigen sadisme dat achter zoveel psychotherapeutisch enthousiasme verborgen lag? Wat wist ik er zelf van?

Hoe het zij, de zeer angstige student werd gaandeweg angstiger, want hij zag zich elke uitgangsweg afgesneden. Onder invloed van dit 'psychagogische spervuur', het mitrailleurvuur van opvoedkundige interpretaties, werd de man steeds angstiger en uiteindelijk gaf hij op een zekere dag geen enkel antwoord meer.

De assistent, onvermoeibaar, bleef nog enige tijd doorgaan, wees zijn cliënt erop 'dat hij voor zijn verantwoordelijkheid terugdeinsde', maar sloeg uiteindelijk alarm over de ontstane situatie. De patiënt leek verstard en verstijfd en kwam tot geen enkele emotionele uitwisseling. Hij scheen van ieder gevoel ontdaan en na vele discussies werd de diagnose' schizofrenie' gesteld en besloten (om onnaspeurlijke redenen) enkele elektroshocks toe te dienen! (Tevoren had de patiënt verklaard dat hij zijn psychotherapeut als de duivel ervoer.) Men heeft over slaap-, insuline-en elektroshockkuren enige fraaie theorieën met betrekking tot dood-en-wedergeboorte geschreven, maar ondertussen krijg je toch maar de schrik van je leven.

De cliënt reageerde op zijn elektroshocks hoegenaamd niet - althans niet in de zin van een wedergeboorte. Integendeel, hij maakte een steeds doodsere indruk. Zo liep hij een jaar in de kliniek rond, antwoordde op vragen alleen maar met 'ja' en 'nee'. De man bleef zonder enige gevoelsuiting en maakte een indruk van hout te zijn. Er was geen enkele vorm van contact met hem mogelijk. Zo kreeg ik hem, als een soort meubel van de kliniek, toegewezen.

De diagnose - eerst 'dwangneurose' - had zich gewijzigd in 'defectschizofrenie', wat in feite wilde zeggen dat er met de man niet te praten, te huilen of te lachen viel. Mijn ervaring met deze man is werkelijk beslissend geworden voor mijn verdere ontwikkelingsgang als psychiater-psychotherapeut. Ik nodigde hem dagelijks uit voor een gesprek., dwong hem de krant te lezen, poëzie te reciteren, wandelde met hem door het park, wierp hem een voetbal toe (die hij moeizaam teruggooide) - alles zonder enig resultaat. Mijn voorafgaande ervaring had me echter koppig gemaakt. Ik was eenvoudig niet te ontmoedigen. Er waren momenten dat wij door het park wandelden en ik hem met tranen in de ogen bij de schouders nam en door elkaar schudde. Hij moest en zou op mijn appèl tot contact ingaan, ik weigerde zijn totale afwijzing te accepteren. Ik zag hem dagelijks gedurende zes maanden, de week-ends uitgezonderd, wierp de hele theorie van Adler in zijn richting, vulde de stilten en langzaamaan maakte zich een graad van ontmoediging van mij meester die later in de literatuur 'therapeutic despair' is genoemd. …

Met Karel leek niets te beginnen. Ik voelde me niet gezien, herkend - inderdaad was onze relatie een bespotting van een vorm van menselijk samen-zijn, een situatie waaruit ik gaandeweg wilde ontvluchten. Ik begon tegen de zittingen op te zien. Ik begon me toen ook te herinneren dat Karel als 'defectschizofreen' was geclassificeerd en ik ervoer deze' diagnose' als een zekere bevrijding.

Nu zie ik het meer zo, dat dit weleens een van de weinige functies zou kunnen zijn, die deze vorm van diagnostiseren heeft! Als wij onze hardnekkige pogingen tot contactherstel niet met succes bekroond zien, geeft het terugvallen op een bepaalde vorm van naamgeving, waaraan verbonden de associatie 'ziek, defect etc.', een gevoel van opluchting, omdat wij menen te maken te hebben met een vorm van menszijn, die door lichamelijke ziekteprocessen zo verstoord is dat een menselijke ontmoeting niet kan plaatsvinden en dus ook verder niet hoeft. Ik herinnerde me ook de overtuigende wijze waarop mijn vroegere leermeester - de directeur van de inrichting - alle psychotherapie van 'schizofrenen' naar het rijk van de illusies had verwezen. Ook mijn collegae raadden mij aan mijn energie voor meer toegankelijke lieden te reserveren, en mijn overtuiging begon te wankelen.

Zo verleidt de bewuste en hardnekkige afweer van een mens met wie men contact zoekt tot bepaalde 'conclusies', hypothesen over de 'organische origine' van afwijkend gedrag als dit gedrag bepaalde proporties overschrijdt. Nogmaals, het lijkt me waarschijnlijk dat de hele klinische (neo)Kraepeliniaanse psychiatrie een soort wanhopige verklaring door naamgeving is geweest van psychiaters wie door hun cliënten consequent iedere vorm van contact werd ontzegd of die in verwarring raakten door uitspraken die ze niet konden (of wilden) begrijpen.

Tijdens een der zittingen zong een vogel buiten. Wij hadden een tijd in stilte doorgebracht. Min of meer automatisch zei ik: 'Hoor je die vogel, Karel?' Ik keek naar buiten en verwachtte geen antwoord. Maar toen ik voor het geopende venster stond, hoorde ik achter mijn rug mijn cliënt zeggen: 'Ik hoor hem goed, het maakt me melancholiek.' Ik bleef als vastgenageld voor het raam staan. De uitspraak, de toon, het gevoel dat eruit sprak overrompelden me. Toen ik mij omdraaide en hem aanzag troffen onze ogen elkaar en toen ik vroeg: 'Hoe bedoel je dat?', antwoordde hij: 'Het broeit onder het zand.'

Ik had weinig 'symboolgevoeligheid' nodig om die uitspraak te vertalen. Het leefde onder het zand-hout-achtige aspect van zijn afwerend gedrag. De rest van de zitting verliep zwijgend, maar vanaf dat moment was ik niet meer te houden. Ik nodigde Karel uit in de avonduren op mijn kamer, sprak hem over Buber, Jung, over mijzelf, mijn leven, mijn idealen en teleurstellingen. Hij trotseerde alles in nog eens twee maanden zwijgen. Tot de avond dat hij spontaan begon te praten. Hij sprak vier uur lang en ik luisterde, hij vertelde me dat hij in de hel leefde, omringd door hellewachters. Overal waren tekenen die hem triomfantelijk wezen op zijn verspeelde recht tot leven. Hij was al dood - of nog niet helemaal.

Hij ervoer mij als de duivel die hem al die maanden op dubbelzinnig-sadistische wijze het recht tot leven had ontzegd, iets had voorgehouden waarvan ik heel goed wist dat het voor hem voorgoed voorbij was. De kiosk met bloemen bij de kliniek, een matras die in de sloot bij de kiosk dreef, die tegenstelling, die er uiteraard niet voor niets was. Het betekende: 'De bloemen zijn voorbij, die kant ga je op, de kant van de matras, van de verrotting'. En ikzelf, zijn therapeut, had ik niet vaak gezegd: 'Ik wil je helpen'? Het was Karel duidelijk wat ik daarmee bedoelde. ........... 'Hel-pen'. Iemand 'in de hel vastpennen'.

Karel beschreef mij een psychotische zijnswijze, waarin alles verstard was in slechts één betekeniswijze -schuld en boete. Hij vertelde me hoe hij streng katholiek, als enig kind, was opgevoed, een zwakke vader, de relatie tot zijn angstige, overbezorgde moeder, die zich aan haar zoon vastklampte, iedere manifestatie van onafhankelijkheid van haar kind (sex hoort daar ook bij) als een dreigend gevaar beleefde en zo tot een wederzijdse gebondenheid met hem kwam die in de vakliteratuur als een 'symbiotische relatie' bekend staat.

Op de achtergrond de priesters, de biecht, de dreiging van de hel, de masturbatie als doodzonde -een sfeer die het conflict binnen het gezin nog geladener en angstwekkender maakte. Karel beschreef mij in die vier uur ook zijn levensgeschiedenis.

Het telkens falen in de studie, de angst in het contact met meisjes, alles doortrokken van angst en schuld over zijn seksuele gevoelens. Geleidelijk overwoekerd door angst, die al zijn relaties doortrok, kwam hij tot alcoholverslaving, dwanggedachten en -handelingen. Sterk agressieve en seksuele gevoelens braken zich toch baan (mensen blijven gezonder dan je denkt), gedachten als: 'Jezus heeft ook gemasturbeerd', het gevecht daartegen, zijn dwang zich te wassen, te reinigen van schuld en zoveel meer.

Hij beschreef me in detail zijn ervaring van de 'orthopedagogische therapie', het spervuur van opnieuw schuldprovocerende interpretaties van zijn vroegere psychiater, die iedere vluchtweg scheen af te snijden. Een deel van de psychodynamiek, het geheel van zijn innerlijke conflicten en hun onderlinge samenhang ontgingen mij.

De 'Verwandlung' van de vroegere therapeut tot 'duivel' kon ik meevoelen. Naast het agressieve karakter van deze wijze van psychotherapeutische hulpverlening had Karel waarschijnlijk ook zijn enorme (verdrongen) woede op zijn psychotherapeut geprojecteerd. Zijn beschrijving van de elektroshock-behandeling gaf mij de overtuiging, dat deze ingreep in ieder geval niet het antwoord kan zijn waar een mens in nood om vraagt. Omringd door' grijnzende gezichten' (de assistenten van de kliniek) stond hij voor de elektrocutie, voor de uiteindelijke bestraffing van zijn schuld.

Zelden hoorde ik zo'n lucide en volkomen invoelbare beschrijving van wat er in hem omging toen hij op deze wijze met elektriciteit werd 'behandeld'. Hij sprak de hele avond, ik luisterde, stelde zo nu en dan een vraag, begreep veel en wij eindigden met een handdruk. Karel zei: 'Ik dacht dat u de duivel was, of god. Dat kon ook. Maar nu merk ik dat uw hand vochtig is. Ik weet dat dat angst is. Bent u angstig geweest?' Ik erkende mijn angst om alles wat ik gehoord had en Karel merkte op: 'Er is dus een derde mogelijkheid. God en de duivel hebben geen angst. Een mens wel. Dat maakt me blij, u bent een mens, en toch. . .'

Ik antwoordde (te haastig): 'Ben je ook bang dat ik als mens niet sterk genoeg zal zijn om je te kunnen helpen?' We liepen naar de kliniek terug en vanaf die dag spraken wij dagelijks. Na vier maanden verbleekte zijn starre psychotische wereld. Andere betekenissen werden mogelijk. Ik herinner me dat ik alles ervoer als een beek die lang onbeweeglijk bevroren, eindelijk ontdooide. Karel had een uitstekend gevoel voor humor, huilde en deed mij onbedaarlijk lachen.

Krap, oud, vies

Tenminste tien psychiatrische afdelingen in Nederland zijn er net zo slecht aan toe als het inmiddels gesloten Sociaal Psychiatrisch Dienstencentrum (SPDC) in A'dam. Dat concludeert de stichting PVP ...

In twee andere instellingen blijken de afgelopen weken eveneens gesepareerde (=opgesloten) patiënten te zijn overleden.

Naast de tien afdelingen die qua omstandigheden vergelijkbaar zijn met de Amsterdamse kliniek, zijn er volgens PVP nog eens twintig gesloten afdelingen die kampen met personeelstekorten, vervuiling en veelvuldig separeren.

Barbara Rijlaarsdam, in NRC Handelsblad, 2 oktober 2008.

Nederland is kampioen opsluiter. Niet alleen in de inrichtingen. Denk ook aan het opsluiten van kinderen met gedragsproblemen in gevangenissen en getraumatiseerde kinderen, veelal slachtoffers van incest, verwaarlozing en/of geweld in het ouderlijk gezin, die in jeugddetentie-inrichtingen worden opgesloten.

Zelden hoor je daar de gevestigde (medische & ggz) orde over.

Het zal de lezer duidelijk zijn dat deze schokkende ervaring met Karel mij tot een overtuigd aanhanger maakte van de hypothese dat de psychotische mens begrepen en psychotherapeutisch benaderd kan worden. Vanaf dit moment was ik voor de klassieke klinische psychiatrie voorgoed verloren. Het vertrouwen in mijn 'helden' (Rosen, Müller, Sechehaye, Sullivan, Fromm-Reichmann e.a.) was hersteld. Ik voelde mijzelf een soort Rosen. Toen Karel eindelijk woede tot uitdrukking bracht en een theekopje stukgooide, werd hem prompt door de 'leider' van de kliniek zijn ontslag aangezegd. Op het moment dat het goed ging.

Ikzelf stond op het punt mijn opleiding te vervolgen in Amsterdam. Ik vertrok naar Amsterdam en Karel zag ik regelmatig voor zijn psychotherapeutisch uur. Zijn 'psychose' was verdwenen, angstig en opnieuw snel verslavend aan alcohol worstelde hij met de realiteit. Ik beging veel psychotherapeutisch-technische blunders (het is een vak dat men moet leren) en Karel liet mij in iedere val lopen die hij voor me open kon zetten. Ik haalde hem uit de kroegen van Amsterdam, organiseerde werk voor hem en op de een of andere wijze behielden wij een relatie.' Jan foudraine in: Wie is van hout (een gang door de psychiatrie), Ambo 1976.

Psychiatrie en psychotherapie

In mijn beleving is er nog niet veel veranderd sinds de tijd waarin Foudraine zijn boek schreef, zeker niet in Nederland.

Ja, we hebben Dennedal gehad en allerlei andere experimentele inrichtingen waarin meer ruimte was voor de patiënten en hun manier van denken, ervaren en omgaan met het leven en die gaandeweg om te vormen in een manier die effectiever op leven was gericht.

Ja, er is tegenwoordig in psychiatrische instellingen meer aandacht voor psychotherapeutische begeleiding in al haar vormen, zoals gedragstherapie, psychodrama, en lichaamsgerichte therapie. Ja, die ouderwetse psychiater die vooral zenuwarts was, is op zijn retour.

Maar uiteindelijk blijven organisaties in de psychiatrie in de kern medische instituties waarin de oorzaak van het falen van de patiënt zich als een brave burger staande te houden in de samenleving vooral uitgelegd wordt als een defect van de patiënt zelf, niet zozeer als een defect in de interactie tussen persoon en samenleving, de manier waarop we met elkaar omgaan.

Therapeia

Het woord Therapie komt van Therapeia, een oud-Grieks woord.

De betekenis hiervan luidt ongeveer: Het geven van zorg en aandacht aan een ander door te pogen naast of met die ander te staan als hij of zij in de wereld is en zijn leven leeft. (Evans, in: Dialogue with R.D. Laing, Praeger, New York 1981). Je kunt je serieus afvragen of dat in de psychiatrie in Nederland voldoende gebeurd.